1. 귀 원의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 관련근거

가. 국민건강보험법 제53조(급여의 제한), 제58조(구상권) 제2항

나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한규칙 제4조(급여의 제한여부의 조회 등)

다. 국민건강보험공단 보험급여부-4272 (2021.3.10.)

3. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제4조에 규정되어 있는 「급여제한여부 조회제도」는 교통사고, 폭행사고, 산재사고 등 상병발생원인이

 「국민건강보험법」 상급여제한 대상으로 판단되는 수진자가 내원한 경우에도 요양급여 실시 전 요양기관은 지체없이 「급여제한여부조회서」를

 국민건강보험공단으로 송부하고, 공단에서 건강보험 적용여부를 결정하여 회신결과에 따라 요양기관은 보험급여를 적용하는 법적제도입니다.

4. 그러나 일부 요양기관에서 건강보험을 적용받을 수 있는 사고에 대하여 국민건강보험공단에 급여제한여부를 조회하지 않고 임의로 보험급여를 제한하여 

민원이 끊이지 않고 있으며, 산재사고나 학교폭력 사고 등에 대하여 급여제한여부조회 절차 없이 임의로 보험급여를 제한하거나 보험적용 하는 사례가 

빈발하고 있는 실정입니다.

5. 이에 건강보험 가입자 등의 정당한 수급권 보호와 수진질서 확립을 위하여 「급여제한여부 조회제도」를 준수할 수 있도록 안내드리며, 특히 2018.1.1.부터 

출퇴근 중 사고는 산재보험이 적용되니 붙임 안내문을 참조하여 주시기 바랍니다.

♣ 불임자료. 1. 급여제한여부조회제도 준수 안내문 1부.

2. 산재 근로자 건강보험 우선적용 관련 안내문 1부.

3. 산재 출퇴근 재해 보상제도 안내문 1부.

4. 급여제한여부조회서(별지 제2호 서식) 서식 1부.